Borelioza - przenoszona przez kleszcze

Autorzy:
dr n. med. Mateusz Łukaszyk (internista)
mgr Agnieszka Milewska-Kranc (genetyk/biotechnolog)

PRZEBIEG CHOROBY

Borelioza z Lyme jest wielonarządową chorobą wywołaną przez krętki Borrelia burgdorferi sensu lato, przenoszone przez kleszcze. W przebiegu choroby dochodzi do zajęcia skóry, stawów, układu nerwowego i serca.

Wyróżniamy 3 fazy kliniczne choroby:

• wczesną miejscową (ograniczoną),
• wczesną rozsianą
• i późną.

Pierwszym objawem jest rumień wędrujący (rumień pełzający, erythema migrans – EM). EM ujawnia się w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1–3 tygodniach (do 3 miesięcy). Typowa zmiana początkowo ma formę plamy i szybko powiększa się wykazując centralne przejaśnienie. O pewnym rozpoznaniu można mówić gdy zmiana ulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczy średnicę 5 cm. Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, posiadają nieregularny kształt lub cechy krwotoczne, ale jeżeli wykazują tendencję do powiększania średnicy (ponad 5 cm) należy je traktować jako rumień wędrujący.

Mogą występować objawy towarzyszące: świąd skóry, powiększenie węzłów chłonnych w okolicy zmiany lub objawy ogólne (ból głowy, gorączka, bóle mięśniowo-stawowe). EM zanika w ciągu kilku dni od rozpoczęcia prawidłowej antybiotykoterapii co jednak nie jest równoznaczne z eliminacją zakażenia. Zmiany nieleczone mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy, a ich samoistne ustąpienie również nie oznacza eliminacji zakażenia.

W przebiegu zakażenia mogą występować mnogie rumienie wtórne, świadczące o rozsiewie zakażenia. Zazwyczaj są mniejsze od zmiany pierwotnej i jednolicie zabarwione.

Inną zmianą skórną obserwowaną we wczesnej fazie zakażenia jest chłoniak limfocytowy skóry - Borrelial lymphocytoma - BL. Ujawnia się u ok. 1% chorych, w kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sino-czerwony, niebolesny guzek. Najczęstsza lokalizacja BL to małżowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe. Zmianie BL może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Ujawnia się częściej u dzieci niż dorosłych. Nieleczona może utrzymywać się nawet przez kilka lat, po czym może ustąpić samoistnie.

Zmianą skórną zaliczaną do boreliozy późnej jest przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans – ACA). Wiele lat po zakażeniu (nawet do 10 lat) pojawiają się sino-czerwone zmiany, początkowo z cechami obrzęku zapalnego, a później zaniku skóry. Najczęstsza lokalizacja to dystalne części kończyn, zwłaszcza dolnych. Rzadziej zmiany mogą dotyczyć tułowia. W obrębie zmian w fazie zapalenia mogą występować ogniska nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje. Z czasem ACA przechodzi w fazę zanikową, w której dominuje ścieńczenie naskórka z widocznym poszerzeniem naczyń żylnych. Zmianom może towarzyszyć ból kończyn będący głównym objawem często towarzyszącej neuropatii obwodowej oraz zmian zwyrodnieniowo-zapalnych stawów znajdujących się pod zajętą skórą. ACA rozpoznaje się zwykle u osób w podeszłym wieku, przeważnie u kobiet.

Inną postacią boreliozy z Lyme jest zapalenie stawów (Lyme Arthritis – LA). Może przebiegać w formie różnych postaci klinicznych. Wędrujące bóle kości, stawów, mięśni i ścięgien mogą wystąpić w stadium wczesnego zakażenia rozsianego, w okresie kilku tygodni od zakażenia. Nawracające bóle kostne, stawowe lub tkanek okołostawowych ujawniają się przez miesiące lub lata z długimi okresami samoistnych remisji. Dolegliwości są asymetryczne i najczęściej dotyczą stawów kończyn. Mogą ustąpić samoistnie lub może rozwinąć się w pełnoobjawowe zapalenie stawów.

Nawracające zapalenie stawów, w którym bólom towarzyszy obrzęk i wzmożone ocieplenie, ujawnia się zwykle w ciągu dwóch lat po zakażeniu. W przypadku dużego wysięku w jamie stawowej dolegliwości bólowe ulegają nasileniu, zwłaszcza przy ruchach kończyn. Najczęściej zmiany dotyczą stawów kolanowych, rzadziej stawów ramienno-barkowych, łokciowych, nadgarstkowych, biodrowych i skokowych. Znacznie rzadziej obejmują stawy skroniowo-żuchwowe i drobne stawy rąk i stóp.

Epizody zaostrzeń mogą być wielokrotne, przerywane okresami remisji i wykazują tendencję do samoistnego ustępowania. U niektórych chorych obserwuje się progresję do przewlekłego zapalenia stawów. Przewlekłe zapalenie stawów (asymetryczne) występuje w kilka lat (przynajmniej rok) po zakażeniu. Najczęściej jest poprzedzone nawracającymi bólami lub zapaleniem stawów. Dolegliwości najczęściej dotyczą stawów kolanowych, a rzadziej innych dużych stawów kończyn.

W sporadycznych przypadkach dochodzi do zmian nieodwracalnych prowadzących do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia stawu.

W przebiegu boreliozy z Lyme może dochodzić do zapalenia mięśnia sercowego (Lyme Carditis – LC). Najczęściej stwierdza się zaburzenia przewodnictwa w postaci bloków przedsionkowo-komorowych o zmiennym stopniu. Zwykle zaburzeniom czynności serca nie towarzyszą objawy kliniczne i są one wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki innych postaci boreliozy z Lyme. Pomimo dobrego rokowania, u około 5% chorych zaburzenia czynności serca, które ujawniły się w przebiegu choroby cofają się powoli.

Ciężką postacią boreliozy z Lyme jest neuroborelioza. W stadium wczesnym rozsianym neuroborelioza może przebiegać jako:

• porażenie nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu twarzowego, którym mogą towarzyszyć zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR);
• porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych;
• limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis), ze zmianami w PMR;
• zapalenie mózgu (encephalitis) lub zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis).

W stadium późnym neuroborelioza może przebiegać jako:

• zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) o powolnym, postępującym przebiegu z zajęciem istoty białej,
• obwodowa neuropatia charakteryzująca się zaburzeniami czucia, parastezjami, drętwieniami, bólami korzeniowymi, a niekiedy niedowładami,
• przewlekła encefalopatia z dominującym w obrazie upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości.

Choroba może przypominać stwardnienie rozsiane, które należy wykluczyć poprzez badanie PMR i obecność w surowicy krwi i PMR - przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi.

Rozpoznanie każdej postaci klinicznych boreliozy z Lyme (z wyjątkiem EM) wymaga dwuetapowego protokołu diagnostycznego. W pierwszym etapie należy wykazać obecność swoistych przeciwciał IgM lub IgG (w zależności od postaci klinicznej) metodą immunoenzymatyczną. W drugim etapie u chorych z wynikami dodatnimi lub wątpliwymi należy wykonać oznaczenia techniką Western-blot. Obie metody wzajemnie się uzupełniają. Badania serologiczne nie mogą być wykorzystywane do oceny skuteczności leczenia, która powinna być analizowana wyłącznie na podstawie dynamiki obrazu klinicznego.

Decyzja o rozpoznaniu i leczeniu boreliozy z Lyme powinna być podejmowana wyłącznie przez lekarza w oparciu o obraz kliniczny z uwzględnieniem wyników badań dodatkowych. Wyniki badań laboratoryjnych nie powinny zawierać żadnych sugestii terapeutycznych. Terapia trwająca przynajmniej 21 dni opiera się na antybiotykoterapii, która w zależności od postaci klinicznej choroby i tolerancji przez pacjenta, obejmuje przede wszystkim: doksycyklinę, amoksycylinę, cefuroksym, ceftriakson lub cefotaksym.

Brak jest podstaw naukowych do stosowania wielomiesięcznej antybiotykoterapii lub wielokrotnego powtarzania kuracji.

Profilaktyka czynna (szczepienia) jest niedostępna. Podstawą zapobiegania boreliozie z Lyme jest ochrona ciała przed kleszczami podczas przebywania w rejonach ich występowania, stosowanie repelentów, oraz odpowiednio wczesne ich mechaniczne usuwanie. Profilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200mg), jest uzasadniona tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby dorosłej pochodzącej spoza tego terenu. Skuteczność tego typu profilaktyki u dzieci nie została dotychczas potwierdzona.

---